Questo articolo è stato pubblicato nel marzo 2013 sulla rivista online Per Lunga Vita

L’integrazione tra sociale e sanitario oltre che sui livelli “classici” definiti dalla normativa nazionale (Istituzionale, Organizzativa, Professionale) e su quelli “aggiuntivi” (Programmatoria, Gestionale, Territoriale…) che ho cercato di proporre, da tempo, in più sedi, non ultima la Raccomandazione SIQuAS “La qualità nell’integrazione tra sociale e sanitario”, troverebbe piena attuazione solo se venissero progettati e progressivamente attuati percorsi assistenziali realmente socio-sanitari, cioè capaci di accompagnare le persone fragili nella continuità della presa in carico tra servizi sanitari e servizi sociali, dalla promozione della salute e dalla prevenzione, attraverso la cura, alla riabilitazione e al reinserimento sociale.

Purtroppo però, se si affrontano le questioni collegate ai “percorsi di cura”, le asimmetrie tra sociale e sanitario aumentano. Alle asimmetrie: istituzionale, amministrativa, finanziaria, organizzativa, professionale, si aggiunge l’asimmetria “operativa”: i percorsi di cura in sanità convergono, almeno come tendenza, verso una modalità strutturata e monitorata; i percorsi di intervento nel sociale sono flessibili, ma (spesso) poco sistematici e poco sostenuti da linee teoriche validate.

In questi ultimi tempi ho avuto l’opportunità di inquadrare meglio la questione grazie alle lezioni che ho potuto tenere in due Master dell’Università di Roma La Sapienza (MIAS e MARSS), dalle quali sintetizzo un percorso di conoscenza per proporre qualche riflessione finale.

1. I percorsi di cura: tra definizioni e senso delle parole

In sanità la riflessione sui “percorsi di cura” ha sviluppato diverse piste di ricerca, per esempio individuando i “Profili Assistenziali” (con riferimento alla progettazione del percorso che il cittadino svolge nel sistema sanitario, con la prospettiva di una visione di insieme) e i “Profili di cura” (più riferiti ai percorsi svolti dal cittadino all’interno di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, di riabilitazione…); ma anche i “Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA)” (che rappresenta la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica in una specifica realtà), per tornare ai “Profili Integrati di Cura”(PIC) quando un PDTA affronta un processo relativo a un problema di salute nella sua gestione sia territoriale sia ospedaliera, delineando un percorso orientato alla continuità, all’integrazione e alla completezza della presa in carico.

Il termine profilo e il termine percorso risultano sostanzialmente sinonimi… e poi c’è il termine processo. Per capire meglio i passaggi “necessari” per interconnettere i percorsi di cura della sanità ai percorsi assistenziali del sociale può essere utile entrare meglio nel significato delle parole dell’acronimo PDTA.

Il termine “percorso” per definire:
– l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia,
– l’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa in carico del paziente.

I termini “diagnostico”, “terapeutico” e “assistenziale” per definire:
– la presa in carico totale – dalla prevenzione alla riabilitazione – della persona che ha un problema di salute;
– gli interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.

I riferimenti normativi dei PDTA si trovano a partire dal 1996, con al Legge Finanziaria e li collega al rispetto degli obiettivi di spesa” e poi con la “riforma Bindi” (il DL 229/99) indicandoli come strumenti per favorire “lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA”.

In questa prospettiva i PDTA sono un’opportunità e/o una necessità per rispondere alla “complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di continuità ed scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore”, per cui “Si deve identificare uno strumento metodologicamente standardizzato che migliori l’operatività di tutte le strutture definendo: gli obiettivi singoli e quelli comuni, i ruoli di ciascuno, i tempi di intervento, gli ambiti di intervento e i compiti degli operatori”, come citano le “Raccomandazioni per la costruzione di PDTA e PIC nelle Aziende sanitarie – ARESS – Regione Piemonte 2007”.

2. Percorsi Assistenziali …sociali e sanitari?

Il Position Paper SiQuAS  del 2005 definisce i “piani multidisciplinari e multiprofessionali, costruiti a livello locale sulla base di raccomandazioni riconosciute, per gestire pazienti  con una specifica condizione patologica, definendo la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali da svolgere al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori, con un’efficienza e un’efficacia ottimali.” In questa linea “lo scopo principale dei percorsi assistenziali consiste nel migliorare i processi assistenziali, identificandone gli sprechi e gli elementi di variabilità ingiustificata, garantendo nel contempo la continuità assistenziale per meglio rispondere alla complessità dei bisogni di salute.

La progettazione di percorsi assistenziali costituisce un elemento essenziale per le organizzazioni sanitarie al fine di migliorarne la pratica clinica, le prestazioni, la comunicazione tra i professionisti e il lavoro di gruppo, garantendo un miglior utilizzo delle risorse umane e materiali.”

Elementi qualificanti dei Percorsi Assistenziali (integrati) sono: Centralità bisogni complessi paziente – Integrazione operatori – Promozione continuità dell’assistenza – Riduzione variabilità nella pratica clinica – Utilizzo congruo risorse – Diffusione delle best practice.

3. Fasi della costruzione di un Percorso Assistenziale (integrato)

Non è possibile e nemmeno utile avviare la progettazione di “n” percorsi assistenziali integrati  tra sociale e sanitario perché questo sconvolgerebbe i sistemi dei servizi e le “filiere produttive” sia della sanità che del sociale vanificando anche i migliori propositi. Sembra realistico definire una cornice metodologica chiara e condivisa, a livello regionale, da cui far partire qualche (una, due…) sperimentazione che coinvolga operatori sanitari e sociali già abituati a lavorare insieme… successivamente alla valutazione dell’esperienza di applicazione la metodologia può essere progressivamente implementata e diffusa.

Le fasi logiche e le attenzioni necessarie per la costruzione sperimentale di un percorso assistenziale possono essere sintetizzate nella sequenza successiva.

I. Identificazione della patologia/problema

In sanità si sceglierebbe una “diagnosi”, nel sociale si individuerebbe una “fragilità”. L’oggetto di un percorso assistenziale integrato deve essere un “problema di salute” che attraversa i sistemi più o meno integrati di servizi sanitari e sociali e che può/deve essere gestito garantendo l’indispensabile “continuità assistenziale”.

Alla base della scelta ci deve essere un’analisi dei bisogni, contestualizzata in ogni realtà organizzativa e definita da criteri di priorità sanitarie e sociali: impatto sulla salute del cittadino (prevalenza, incidenza e mortalità); impatto sulla salute della comunità; impatto sulla rete familiare; eventuale presenza di linee-guida specifiche; variabilità e disomogeneità delle prestazioni; livello di semplicità/complessità clinica/assistenziale; impatto economico.

La corretta lettura delle condizioni di salute in connessione con alcuni “determinanti di salute” può favorire la definizione dei criteri clinici/sociali di inclusione/esclusione.

Difficile fare esempi, ma potrebbe essere interessante iniziare la costruzione di percorsi assistenziali sanitari e sociali da un Bambino affetto da ritardo mentale medio in età 5-7 anni o da un Anziano con una rete familiare positiva colpito da demenza grave o da una Giovane maggiorenne con disturbi del comportamento alimentare non accettata dalla famiglia.

II. Costituzione del gruppo di lavoro

Non basta che il gruppo chiamato a costruire il percorso assistenziale integrato sociale e sanitario sia multidisciplinare e multi professionale. Ci deve essere un corretto equilibrio tra la molteplicità delle competenze sanitarie interconnesse al “caso”, che spesso però fanno fatica a comunicare tra loro, e le professionalità sociali, frequentemente “sole” ma a volte in grado di garantire una prossimità difficile per lo strutturato mondo sanitario.

I partecipanti al gruppo dovrebbero far parte dell’Area Professionale o, meglio, delle Aree Professionali, sia della sanità che del sociale; dell’Area Organizzativa (anch’essa sia in ambito sanitario che sociale); dei Pazienti (garantendo una rappresentazione delle associazioni)

Un gruppo così costituito:
– avrebbe al suo interno più guide professionali al processo (nessuna professione ha il monopolio del prendersi cura);
– favorirebbe la comprensione di ruoli e responsabilità (scambio di informazioni in un ottica cliente-fornitore);
– garantirebbe maggiore capacità di identificare aree di miglioramento.

È poi indispensabile individuare un “facilitatore” nel gruppo, con competenze professionali trasversali oltre alla capacità di lavorare in gruppo e di “gestione” dei gruppi, cui venga riconosciuto il ruolo da tutti i componenti.

III. Revisione della letteratura

La ricerca delle “evidenze”, con la valutazione critica e selezione della migliore letteratura scientifica sulla “patologia” in esame è una prassi abbastanza diffusa e “metabolizzata” in sanità (sia sul versante medico che infermieristico e delle altre professioni sanitarie) mentre lo è molto meno sul versante sociale dove non ci sono “raccomandazioni” di società scientifiche da condividere. D’altra parte sembra necessario trovare un equilibrio rispettoso tra i saperi sanitari e sociali che riguardano la domanda di salute oggetto della costruzione del percorso assistenziale integrato.

IV. Analisi della pratica corrente e dei punti critici

A questo punto deve essere ricostruito l’attuale processo assistenziale attraverso:
– contributi dei componenti del gruppo di lavoro,
– analisi dei dati correlati alla condizione selezionata,
– (quando possibile) includere dati economici e l distribuzione di essi tra le competenze sociali e sanitarie nella realtà e nel confronto oggettivo con le indicazioni normative.

Successivamente va realizzata l’analisi dei punti critici nel processo attuale (variabilità di comportamento) e degli scostamenti rispetto alle raccomandazioni della letteratura o a quelle che possono definirsi buone pratiche, anche con il confronto, quando possibile, con altre realtà organizzative (benchmarking).

È necessario utilizzare adeguati strumenti per l’analisi dei processi.

V. Stesura provvisoria del percorso

In base al confronto con le evidenze, in raccordo con i riscontri emersi dall’analisi della pratica corrente si procede alla:
– Definizione delle macrofasi del nuovo processo
– Identificazione dell’outcome atteso (intermedio, finale)
– Definizione delle attività in funzione delle categorie dell’assistenza “proprie” della tematica considerata, sia sul versante sanitario che su quello sociale
– Organizzazione delle diverse prestazioni in intervalli di tempo ben definiti e per figura professionale
– Costruzione di una tabella operativa

Nella definizione delle macrofasi del nuovo processo è necessario considerare: i criteri di ingresso del paziente nel processo, i luoghi in cui si svolge il processo, gli snodi decisionali (e per ognuno di essi i criteri che indirizzano verso l’una o l’altra opzione), i criteri di uscita dal processo, le macro-attività previste.

VI. Identificare gli indicatori e fissare gli standard

La costruzione di un percorso assistenziale va valutata e per valutare (un processo/percorso) servono: criteri, indicatori e standard.

I criteri permettono orientare la valutazione: della struttura, dei processi organizzativi e professionali, dei output e degli out come ottenuti, dell’equilibrio economico.

Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni, permettendo un confronto nel tempo, nello spazio, rispetto ad un obiettivo.

Lo standard è un valore soglia con il quale si decide di confrontare il risultato dell’indicatore, al fine di aiutare il processo decisionale; è lo scostamento tra indicatore e standard che deve far riflettere sulla necessità di intervenire correggendo il processo.

VII. Condivisione del percorso

Il processo di condivisione ed eventuale revisione da parte di tutti gli operatori da coinvolgere nell’applicazione pratica del Percorso Assistenziale (integrato) permetterà di esplicitare il mandato ricevuto, gli obiettivi perseguiti ed il metodo adottato. Anche questa è un’occasione per un’eventuale integrazione di suggerimenti e correzioni.

VIII. Applicazione sperimentale del percorso e monitoraggio

Questo “momento” prevede una fase di sperimentazione di alcuni mesi o di un significativo numero di cittadini seguita dalla verifica della fattibilità in termini di risorse e di applicabilità pratica. La fase sperimentale deve terminare con l’evidenziazione di eventuali criticità sottostimate con modalità di monitoraggio predisposte adeguatamente per tempo.

IX. Interventi correttivi, messa a regime del percorso e suo monitoraggio continuo

Proprio il monitoraggio continuo degli indicatori integrato opportunamente da costante attività di “audit” favorisce l’individuazione degli interventi correttivi e la ridefinizione degli obiettivi. Anche in questo processo può essere utile effettuare un benchmarking con altre organizzazioni. Sviluppare con continuità dei percorsi di qualità che accompagnino l’implementazione dei Percorsi Assistenziali (integrati) è indispensabile; ci sono diversi approcci e metodologie per la qualità… ci si aspetta che per l’integrazione sociosanitaria si possano approfondire i contenuti della “qualità sociale”.

4. Una sfida difficile

La costruzione di percorsi assistenziali è una sfida difficile da vincere non solo perché troppo spesso la “quantità” e la “qualità” dell’integrazione sono, in genere, scarse e perché le asimmetrie tra sanità e sociale si ritrovano amplificate ai diversi livelli, nei vari modelli regionali (a conferma che più che di “best practices” si dovrebbero cercare di analizzare i “fattori di successo” delle diverse esperienze)… L’ostacolo principale, secondo me, è nel diverso approccio tra sanità e sociale al concetto di “percorso assistenziale”.
Anche nei territori italiani più progrediti in questo settore, dove anche le amministrazioni regionali hanno emanato utili Linee Guida, i vari: Profili Assistenziali, Profili di Cura, Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), Profili Integrati di Cura (PIC)… si muovono (quasi) esclusivamente dentro i percorsi ed i processi sanitari, siano essi diagnostici o di intervento, dalla gestione clinica del problema al governo (clinico) del processo assistenziale, privilegiando (anche per la comprensibile migliore possibilità di conoscere di più dati ed informazioni e di controllare meglio processi e procedure) le situazioni ospedaliere. Anche nelle situazioni di eccellenza (e non mancano esempi marchigiani di eccellenza grazie anche la lavoro dell’area Qualità dell’Agenzia Regionale Sanitaria) l’assistenza sanitaria territoriale sembra essere un’appendice del percorso diagnostico terapeutico assistenziale ospedaliero
Un’altra diversità dell’approccio al concetto di percorso assistenziale integrato socio-sanitario è la tradizione della sanità di produrre “osservazioni sui casi”, “misurazione delle attività” e “letteratura” necessari per la ricerca, la valutazione critica e la selezione delle “evidenze” e l’estrazione delle raccomandazioni applicabili nella propria realtà, cui non corrisponde un’analoga abitudine nel sociale dove, tra l’altro, è anche più difficile (ma non per questo meno necessario) predisporre dati, informazioni, indicatori, evidenze.
Un’ultima e ancora più importante diversità di approccio ai percorsi assistenziali integrati socio-sanitari è la complessità delle situazioni sociali per cui è molto difficile “selezionare” una “condizione” per cui è possibile delineare un percorso assistenziale sufficientemente standardizzato, in cui la presa in carico possa essere ricondotta ad una modalità comune, condivisa e “sicuramente” più efficace di altre. Il fatto che i PDTA in sanità fanno riferimento a patologie (ed in genere abbastanza circoscritte ancorché comprensive di “complicanze”) certamente facilita l’elaborazione di queste procedure, anche se non sono ancora sviluppate e diffuse come potrebbe/dovrebbe essere.
D’altra parte l’unità della persona, che non può essere “divisa” tra sanità e sociale, e un sempre più indispensabile approccio unitario alla salute per cui ipotizzo che si debbano costruire dei “sistemi di salute” in grado di superare le contrapposizioni e le difficili integrazioni tra “sistemi sanitari” e “sistemi sociali”, obbligano a raccogliere la sfida della progettazione di percorsi assistenziali sociali e sanitari, senza soluzione di continuità. È possibile iniziare individuando una condizione “semplice” per ognuna delle varie categorie di destinatari privilegiati dell’integrazione socio-sanitaria (infanzia/adolescenza, disabilità, salute mentale, dipendenza, non autosufficienza) e costruire gruppi di lavoro “misti” tra sanità e sociale (e non solo) che propongano sperimentazioni realistiche in diversi territori.